Como ya os expliqué en «Cáncer de próstata: el cáncer más frecuente en los hombres», el cáncer de próstata es el más frecuente en hombres, y la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro medio. En muchos casos crece muy lentamente, lo que sumado a que existen tratamientos efectivos, hace que la supervivencia de este tipo de cáncer sea larga. Probablemente habrás oído hablar de la cirugía o la radioterapia, pero existen otras modalidades de tratamiento. Hoy vamos a hablar de todas ellas.
Si el cáncer de próstata se detecta en fases tempranas por la elevación del PSA, se puede ofrecer un tratamiento radical con intención curativa (cirugía, radioterapia) o un tratamiento focal. Incluso, si el tumor tiene características de bajo riesgo, este tratamiento puede demorarse (vigilancia activa). Pero si se detecta en una fase más avanzada cuando se ha extendido a ganglios linfáticos y huesos, o si hay una recaída después de un tratamiento radical previo, entonces entra en juego una secuencia de tratamientos que incluye terapia hormonal y no hormonal. En las decisiones sobre las distintas modalidades de tratamiento, siempre es muy importante catalogar al tumor en grupos de riesgo según su PSA, grado de Gleason y estadio.
Este es el resumen de las modalidades de tratamiento del cáncer de próstata:
- Vigilancia activa.
- Tratamiento radical:
- Cirugía: abierta, laparoscopia convencional, laparoscopia asistida por robot.
- Radioterapia: externa, interna (braquiterapia).
- Terapia focal: mediante electroporación, crioterapia o ultrasonidos de alta intensidad (HIFU).
- Hormonoterapia:
- Tratamiento hormonal primario: inyecciones con análogos de la LHRH cada 3-6 meses.
- Tratamiento hormonal secundario: nuevos antiandrógenos Abiraterona y Enzalutamida.
- Tratamiento no hormonal:
- Quimioterapia: Docetaxel, Cabazitaxel.
- Vacunas: Sipuleucel T, PSA-TRICOM.
- Radiofármacos: Radium 223.
- Tratamiento paliativo: en las últimas fases de la enfermedad, cuando todas las posibles líneas de tratamieto se han agotado y sigue habiendo progresión del cáncer, solo se pueden aplicar medidas paliativas para el control de los síntomas.
Vigilancia activa
En los últimos años se ha visto que el cáncer de próstata menos agresivo (grado de Gleason 3+3) puede vigilarse sin ser tratado y sin asumir riesgo oncológico. Es lo que se llama vigilancia activa. Vigilar el cáncer de próstata es una opción válida y segura en muchos casos de cáncer de próstata, y evita el sobretratamiento con los efectos secundarios negativos que conlleva (disfunción eréctil e incontinencia urinaria).
Los requisitos que deben cumplirse (todos) para poder vigilar el cáncer de próstata según las últimas guías de la Asociación Europea de Urología son:
- Grado de Gleason 3+3.
- < 2-3 cilindros de la biopsia prostática afectados por el cáncer (normalmente se toman 12 cilindros).
- Ningún cilindro afecto con > 50% de tejido tumoral.
- Estadio clínico T1c (tumor no palpable con el tacto rectal, solo detectado en la biopsia) o T2a (tumor palpable en la mitad o menos de un solo lóbulo prostático).
- PSA total < 10 ng/ml.
- PSA densidad (PSA total/volumen prostático en cc) < 0,15. Este punto de corte es controvertido según algunos autores.
- Ausencia de características microscópicas de mal pronóstico: prodominio de carcinoma ductal, carcinoma sarcomatoide, carcinoma de células pequeñas, afectación de la cápsula prostática, afectación de las vesículas seminales, invasión perineural.
La vigilancia activa del cáncer de próstata supone realizar revisiones cada 3-6 meses con el PSA y repetir la biopsia prostática periódicamente cada 6-12 meses para ver que las características del tumor sigan siendo de buen pronóstico. La vigilancia muchas veces supone simplemente retrasar el tratamiento radical (cirugía o radioterapia), para evitar sus posibles efectos secundarios sobre la potencia y la continencia y ganar en años con buena calidad de vida.
En definitiva, mientras antes aplicábamos siempre un tratamiento, ahora podemos vigilar el cáncer de próstata con seguridad en casos seleccionados.
Cirugía para el cáncer de próstata
La cirugía se considera un tratamiento radical para el cáncer de próstata. Puede ofrecerse cuando el tumor está localizado en la próstata, sin evidencia de metástasis a distancia, y con una esperanza de vida de más de 10 años (en menores de 75 años). En varones de más de 75 años no se ofrece tratamiento radical porque la progresión tumoral es lenta y el paciente es muy probable que fallezca por otras causas.
Existen varios tipos de cirugía para el cáncer de próstata:
- Prostatectomía radical abierta: bajo anestesia general se practica una incisión entre el pubis y el ombligo. Requiere habitualmente 5-7 días de ingreso hospitalario y 21 días de sonda vesical. Existe riesgo relativamente elevado de sangrado y necesidad de transfusión.
- Prostatectomía radical laparoscópica: la cirugía laparoscópica se lleva a cabo mediante 4-5 pequeños orificios en el abdomen. Requiere 2-4 días de ingreso hospitalario y 7-10 días de sondaje. El riesgo de sangrado y de transfusión existe, pero es pequeño. Lee más sobre «Prostatectomía radical laparoscópica para el cáncer de próstata».
- Prostatectomía radical robótica: se trata de cirugía laparoscópica, siguiendo sus mismos principios, pero los instrumentos son controlados por un robot según las órdenes del cirujano en una consola. Permite mayor precisión en los movimientos en la disección de los tejidos. Más información en el vídeo «¿Cómo es el robot que se utiliza para operar el cáncer de próstata?».
Todo tipo de cirugía, en mayor o menor medida, puede producir impotencia y/o incontinencia, pero los riesgos se minimizan con la cirugía laparoscópica y la robótica en comparación con la abierta:
- Impotencia: es muy frecuente, especialmente durante los primeros meses después de la cirugía. La recuperación posterior es gradual, pero puede quedar algún grado de disfunción eréctil que requiera tratamiento. Tras la intervención quirúrgica se recomienda rehabilitación peneana con fármacos, con bomba de vacío o con inyecciones intracavernosas para una más rápida recuperación de la potencia.
- Incontinencia: también es frecuente en el postoperatorio inicial, pero se va recuperando en un tiempo variable entre semanas y meses. Solo un 5-10% de los pacientes tienen pérdidas significativas a más largo plazo. La recuperación se acelera si se practican ejercicios de Kegel.
Radioterapia externa
La radioterapia externa es otra modalidad de tratamiento radical para el cáncer de próstata. Se indica, como la cirugía, en tumores localizados sin evidencia de metástasis, y en pacientes menores de 75 años. En ocasiones la radioterapia se lleva a cabo después de cirugía, en tumores de riesgo alto.
La radioterapia se realiza en varias sesiones a lo largo de varias semanas. La combinación de radioterapia con hormonoterapia durante un período variable de tiempo (6-36 meses) es beneficiosa en algunos casos.
Con radioterapia se obtienen resultados próximos a los de la cirugía, pero con menos impacto para la potencia y, sobre todo, para la incontinencia. Sin embargo, en hasta un 20% de los casos, pueden desencadenarse síntomas digestivos o urinarios molestos, a veces difíciles de tratar. Además, se dobla el riesgo de cáncer de vejiga o de cáncer rectal a los largo de los años.
Braquiterapia
La braquiterapia o radioterapia intersticial es la tercera modalidad de tratamiento radical con intención curativa en los casos localizados, sin metátasis y en pacientes menores de 75 años.
Consiste en la implantanción de semillas radioactivas mediante agujas que se introducen a través de la piel por debajo del escroto. El procedimiento se realiza bajo anestesia en el quirófano, y requiere 24 horas de ingreso hospitalario. A diferencia de la radioterapia externa, requiere una sola sesión.
Las tasas de curación son similares a las de la cirugía, con poca frecuencia de incontinencia y menor probabilidad de impotencia. Pero puede haber síntomas obstructivos con necesidad de sondaje tras el procedimiento, o síntomas rectales molestos. Además, la braquiterapia no puede realizarse en tumores localmente avanzados, en próstatas grandes, o si existen síntomas obstructivos previos (IPSS > 12; puedes calcular tu puntuación en la app, pestaña Para hombres, ¿Tengo síntomas prostáticos?).
Durante un tiempo tras la braquiterapia deben seguirse las siguientes recomendaciones para evitar el efecto de la radiación en terceras personas:
- Utilizar preservativo para el acto sexual, por si se expulsa alguna de las semillas.
- Evitar contacto próximo con niños y mujeres embarazadas.
Biopsia por fusión y tratamiento focal
La biopsia por fusión requiere en primer lugar de la realización de una resonancia magnética multiparamétrica de la próstata. Si se detectan imágenes sospechosas de tumor, se realiza una biopsia guiada por la fusión de la imagen de la resonancia con la de la ecografía transrectal. En función de la imagen obtenida en la resonancia y del resultado de la biopsia, puede decidirse una terapia focal para el cáncer de próstata. La terapia focal consiste en eliminar solo el tumor, en lugar de toda la glándula prostática como se hace en los tratamientos radicales clásicos del cáncer de próstata (cirugía y radioterapia). El principal beneficio, además de evitar una intervención quirúrgica importante, es la preservación de la potencia sexual y la continencia urinaria.
Existen distintos tipos de terapia focal: crioterapia prostática, terapia con ultrasonidos de alta densidad (HIFU) y electroporación. Actualmente la terapia focal no se considera el tratamiento estándar para el cáncer de próstata, sino una alternativa menos invasiva en casos seleccionados. Se realiza solo en determinados centros de referencia como Focalyx. Su uso podría extenderse en un futuro cercano, en cuanto exista más evidencia científica sobre su eficacia y seguridad más a largo plazo. Lee más sobre la terapia focal en «Biopsia por fusión y terapia focal en el cáncer de próstata».
Hormonoterapia
El cáncer de próstata crece estimulado por la testosterona. Bloqueando la producción de testosterona, se consigue frenar el crecimiento durante meses o años. La hormonoterapia para el cáncer de próstata se administra en distintas situaciones clínicas:
- Cuando el cáncer se ha extendido fuera de la próstata en el momento del diagnóstico (ganglios linfáticos afectos, metástasis óseas). El tratamiento radical (cirugía o radioterapia) no se realiza en esta fase de la enfermedad, solo algunos casos seleccionados con afectación ganglionar y sin metástasis óseas sí son tributarios de cirugía.
- En combinación con la radioterapia durante un tiempo limitado de 6-36 meses en algunos tipos de cáncer de próstata de alto riesgo.
- Cuando después de un tratamiento radical existe progresión de la enfermedad.
Hay dos tipos de tratamiento hormonal:
- Tratamiento hormonal primario: la administración de un análogo de la LHRH (castración química) es equivalente a la extirpación de los dos testículos (castración quirúrgica), por lo que hoy en día es el tratamiento preferido. El bloqueo hormonal consiste en una inyección cada 3 o 6 meses de un análogo de la LHRH (leuprorelina, triptorelina, goserelina, o buserelina). Al inicio del tratamiento se asocia un antiandrógeno oral (bicalutamida, flutamida, o acetato de ciproterona) durante 2-4 semanas. Con el tiempo, puede ser necesario añadir de nuevo el antiandrógeno. Efectos secundarios de la castración son el bajo apetito sexual, los sofocos (como los que sufren las mujeres en la menopausia), sustitución de músculo por grasa, osteoporosis y fracturas patológicas. Si la respuesta a los análogos es buena, se pueden parar las inyecciones durante un tiempo y reintroducirlas después (bloqueo hormonal intermitente) para evitar los efectos negativos del bloqueo hormonal.
- Tratamiento hormonal secundario: son los nuevos fármacos orales como Abiraterona o Enzalutamida. Se administran cuando después del tratamiento hormonal primario el cáncer se hace resistente a la castración y continúa creciendo. Si estos fármacos también fallan, entonces solo queda el tratamiento no hormonal que veremos a continuación.
Lee más sobre la hormonoterapia en «El tratamiento hormonal del cáncer de próstata 50 años después del Nobel para C.B. Huggins».
Quimioterapia y otros tratamientos no hormonales
Cuando el tratamiento hormonal primario y secundario ya no funcionan, el tumor vuelve a crecer y el PSA sigue elevándose. En estos casos entran en juego la quimioterapia y otros tratamientos no hormonales:
- Quimioterapia: consiste en la administración cada varias semanas de Docetaxel o Cabazitaxel.
- Vacunas: Sipuleucel T, PSA-TRICOM.
- Radiofármacos: Radium 223.
Además, cuando hay metástasis óseas se suelen asociar fármacos para proteger la desmineralización ósea como el Acido zoledrónico o el Denosumab. En ocasiones, si hay dolor óseo en alguna zona concreta, se puede también dar radioterapia selectiva sobre esa zona.
Estas son hoy en día las bases del tratamiento del cáncer de próstata. Pero mañana pueden cambiar. El tratamiento está en continua evolución con nuevos avances, nuevos fármacos y nuevas secuencias o combinaciones de tratamientos. Década tras década, han ido aumentando los años de supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata, incluso en fases avanzadas.
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