La incontinencia por rebosamiento con hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal crónica no es frecuente, pero puede ocurrir en casos muy evolucionados de hiperplasia benigna de próstata (HBP) con retención crónica de orina que pasan desapercibidos. Ayer vi en la consulta uno de estos pacientes con una evolución muy típica, y que fue muy ilustrativo para una estudiante de medicina que estaba conmigo. Os lo cuento.

Paciente de 83 años, con dificultad miccional progresiva los últimos meses. Lo veo por primera vez. El médico de cabecera le inicia medicación para hiperplasia benigna de próstata hace 6 meses, en concreto DUODART^® (dutasteride/tamsulosina). Los últimos dos meses comienza con incontinencia de orina, por lo que la familia le compra pañales. Además el paciente está más cansado, menos activo, con menos apetito, etc. La mujer y la hija me dicen que «ha dado un bajón». Hace poco se hizo un análisis en atención primaria que no me traen, pero les han dicho que los riñones no le trabajan muy bien. El paciente afirma ir orinando, flojo y con interrupciones en el chorro, muchas veces sin control, pero sin dolor.

Lo tumbo en la camilla para explorarlo y nada más poner las manos en el abdomen ya noto lo que llamamos «globo vesical», se palpa como un balón de fútbol desde el pubis hasta el ombligo. Hago una ecografía y confirmo que la vejiga está totalmente llena, con las paredes muy finas de tanta distensión. Lo pongo de un lado y después del otro para verle los riñones y los encuentro ambos muy hinchados, hay hidronefrosis bilateral. Inmediatamente coloco una sonda vesical y salen de golpe 500 cc. Pinzo la sonda, porque en estos casos no conviene vaciar de golpe, sino de 500 en 500 cc para evitar la llamada hematuria ex vacuo, por vaciado rápido. Informo al paciente de que deberá llevar la sonda al menos un mes para que las paredes de la vejiga se recuperen, y que después habrá que realizar una operación de próstata. También informo de que la mejoría de la función renal y del debilitamiento general será rápida, aunque puede quede algún grado de insuficiencia renal crónica por daño irrecuperable en los riñones.

Como os decía, es un caso muy típico de los que vemos de vez en cuando. ¿Qué ha sucedido? La próstata obstruye la salida de la orina de la vejiga, y lo va haciendo durante años. Si esta obstrucción crónica no se trata, la vejiga puede ir claudicando al no poder vaciar su contenido completamente. Cada vez retiene más orina, las paredes se adelgazan, y al final solo se vacía por rebosamiento. Es la llamada incontinencia por rebosamiento, que ocurre cuando la retención crónica de orina se descompensa. Al estar la vejiga tan llena, se transmite la presión hacia los riñones, que acaban dilatándose y dejando de trabajar bien. Se trata de una de las complicaciones de la hiperplasia beninga de próstata y, como todas ellas, es una clara indicación de cirugía prostática. En estos casos de vejigas tan distendidas, tras la intervención será esperable que quede un cierto grado de retencionismo urinario crónico, y probablemente también de insuficiencia renal crónica, pero el paciente podrá ir orinando sin sonda y sin pañal.

En definitiva, hay que tener cuidado con los varones mayores con HBP cuyos síntomas miccionales evolucionen rápidamente. La aparición de incontinencia por rebosamiento siempre es un signo de alarma en pacientes añosos.