La azoospermia se define como la ausencia completa de espermatozoides en el semen. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 20 varones infértiles. En estos casos el semen sigue teniendo una apariencia completamente normal, por lo que es imposible diagnosticar la azoospermia hasta que el paciente consulta por infertilidad y se realiza un espermiograma (análisis microscópico del semen).

Cuando la muestra de semen se centrifuga en el laboratorio, se concentra en una pequeña cantidad de volumen y se vuelve a mirar al microscopio, a veces se encuentra algún espermatozoide aislado. A esta situación se le llama criptozoospermia. El pronóstico reproductor en estos casos siempre es mejor.

 

 

En Men’s App ya os he hablado sobre «¿Buscas tener hijos? Lo que debes saber sobre la fertilidad de la pareja», sobre la «Evaluación de la infertilidad masculina», sobre «Cómo interpretar un espermiograma» y sobre la «Oligoastenoteratozoospermia: el problema más frecuente en los hombres infértiles». Hoy os voy a explicar las causas, el diagnóstico y el tratamiento de la azoospermia.

Existen dos causas principales de azoospermia. La primera es el fallo de los testículos a la hora de producir espermatozoides (azoospermia no obstructiva). Y la segunda es la obstrucción de los conductos que salen de los testículos (azoospermia obstructiva). Estos dos tipos de azoospermia tienen diferentes causas y diferente pronóstico reproductivo.

 

Azoospermia no obstructiva

• Causas:  la ausencia de espermatozoides en las azoospermias no obstructivas se debe a un fallo testicular primario, es decir, los testículos no producen espermatozoides. Estas son algunas enfermedades que producen azoospermia no obstructiva:
  • Anorquia: ausencia congénita de testículos.
  • Criptorquidia: testículos no descendidos durante el desarrollo embrionario, y escondidos en la ingle o en el abdomen. Normalmente la criptorquidia se detecta en el momento del nacimiento y si se puede, se opera a una edad temprana. Pero es frecuente que, a pesar de haber bajado los testículos al escroto, exista una azoospermia en las criptorquidias bilaterales.
  • Síndrome de Klinefelter (XXY, varón con cromosoma X extra) u otras anomalías genéticas (disgenesias gonadales, microdeleciones del cromosoma Y, síndrome de insensibilidad a los andrógenos). En este enlace podéis leer más sobre «Causas genéticas de infertilidad masculina».
  • Aplasia de células germinales (síndrome de solo Sertoli): ausencia completa de células germinales, precursoras de los espermatozoides. La aplasia puede ser congénita o adquirida (por ejemplo, tras radioterapia o quimioterapia).
  • Bloqueo madurativo: hay células germinales redondas, pero no se desarrollan y no dan lugar a espermatozoides maduros.
  • Enfermedades sistémicas graves: por ejemplo, insuficiencia renal o hepática severa.
  • Otras causas conocidas de azoospermia no obstructiva: orquitis bilateral como la producida por el virus de las paperas, torsión testicular bilateral o unilateral en varón con un solo testículo, tumores testiculares, varicocele, exposición a pesticidas u otras toxinas, exceso de calor escrotal, etc.
  • Idiopática: de causa desconocida.
  • Hipogonadismo hipogonadotropo: todas las causas enumeradas previamente podrían catalogarse como hipogonadismos hipergonadotropos, porque debido al fallo testicular la hipófisis (glándula cerebral) producirá más gonadotropinas (FSH y LH) en un intento de estimular más intensamente al testículo en sus fuciones de producir espermatozoides y testosterona. Cuando el problema es intrínseco de la hipófisis en su función de estimular al testículo, las gonadotropinas las encontraremos bajas, de ahí que a esta situación se le conozca como hipogonadismo hipogonadotropo. Esto puede deberse a una alteración congénita (síndrome de Kallman), a un tumor hipofisario, o a la toma de esteroides anabolizantes que suprimen la función hipofisaria.
• Diagnóstico: la azoospermia de causa no obstructiva se sospecha sobre todo cuando hay alteraciones en el análisis hormonal (FSH elevada, inhibina B disminuida o testosterona disminuida). Más información en «Evaluación de la infertilidad masculina». También si ha habido tratamiento con quimioterapia o radioterapia por algún tipo de cáncer, si a la exploración los testículos son pequeños (atrofia testicular), o si se detectan anomalías genéticas como el síndrome de Klinefelter o una microdeleción Y. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante biopsia testicular, habitualmente realizada en el mismo acto quirúrgico que la obtención de espermatozoides para fecundación in vitro (FIV). El hipogonadismo hipogonotropo es la única causa de fallo testicular en la que la FSH está baja. Por otro lado, en los bloqueos madurativos la FSH y la inhibina B pueden estar en cifras normales.
• Tratamiento: el tratamiento para restituir la función testicular solo es posible en el hipogonadismo hipogonadotropo. En estos casos el tratamiento hormonal con FSH puede ser eficaz para que los testículos vuelvan a producir espermatozoides. En el resto de causas lo único que puede hacerse es intentar la extracción de espermatozoides del testículo (TESE, testicular sperm extraction). Si esta pequeña cirugía tiene éxito, los espermatozoides obtenidos se pueden utilizar con técnicas de fecundación in vitro. En los casos de azoospermia no obstructiva las posibilidades de éxito con TESE son del 35%, pero si se hace micro-TESE (con microscopio quirúrgico) el éxito en la recuperación de espermatozoides puede subir a un 60%. Si no pueden obtenerse espermatozoides, entonces la única opción es utilizar semen de donante o la adopción. Durante el propio procedimiento quirúrgico se obtiene una biopsia del tejido testicular para analizar la causa de la azoospermia (atrofia de los tubilillos semíferos, hipoespermatogénesis, ausencia total de células germinales o parada en la maduración).

 

 

 

Azoospermia obstructiva

• Causas: en los casos de azoospermia obstructiva los testículos funcionan, pero los espermatozoides no pueden llegar al eyaculado. Para que exista una azoospermia se requiere una obstrucción bilateral de la vía seminal:
  • Obstrucción de ambos conductos deferentes: congénita (ABCD, agenesia bilateral de conductos deferentes) o adquirida (tras vasectomía o tras cirugía bilateral de hernia inguinal).
  • Obstrucción de ambos conductos eyaculadores: congénita (quistes müllerianos) o adquirida (tras una prostatitis).
  • Obstrucción de ambos epidídimos: congénita o adquirida (después de una epididimitis, de un traumatismo o de cirugía escrotal).
• Diagnóstico: la azoospermia obstructiva se sospecha cuando las hormonas están en niveles normales, los testículos son de tamaño normal, y existe algún hallazgo sugestivo de obstrucción. Por ejemplo, un volumen de eyaculado bajo menor de 1,5 ml (hipospermia) o unos citratos elevados en el espermiograma, la ausencia de los conductos deferentes o la dilatación de los epidídimos a la exploración, o el hallazgo de una mutación en el gen de la fibrosis quística (gen CFTR) son muy sugestivos de azoospermia obstructiva. Si no se encuentra ninguno de estos hallazgos adicionales, entonces es imposible saber si se trata de una azoospermia obstructiva o no obstructiva hasta que no se haga una biopsia testicular.
• Tratamiento: el pronóstico reproductivo en las azoospermias obstructivas es bueno. A veces puede hacer una posibilidad de reparación quirúrgica para solventar la obstrucción (vaso-vasostomía en los casos de vasectomía y otras causas de obstrucción del conducto deferente, vaso-epididimostomía si hay obstrucción en el epidídimo, y resección transuretral de conductos eyaculadores si hay obstrucción a nivel de la salida de la vía seminal en la próstata). Cuando la reparación no es posible, se realiza extracción de espermatozoides del testículo (TESE) o del epidídimo (PESA), con casi un 100% de tasa de eéxito en la recuperación espermática para FIV.

 

En definitiva, azoospermia no significa no tener ninguna opción de tener hijos. Aunque no haya espermatozoides en el eyaculado, estos pueden ser obtenidos del testículo y utilizados con técnicas de reproducción asistida. Otro día ya os hablaré de estas técnicas.

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